In crociera sul Nilo

I DISTURBI DEL SONNO: ASPETTI PSICOLOGICI

I disturbi del sonno sono diventati un serio problema medico, psicologico e ad elevata incidenza sulla popolazione mondiale. Le principali alterazioni che possono essere subite dal sonno riguardano sia aspetti quantitativi sia aspetti qualitativi. La durata “normale” del sonno varia considerevolmente da persona a persona, cosicché alcuni soggetti necessitano di dormire poco (dormitori brevi), mentre altri richiedono una quantità di sonno maggiore della media (dormitori lunghi). In entrambi i casi sopra citati, tuttavia, non è presente una patologia, poiché durante le ore diurne il soggetto presenta un normale livello di vigilanza. I disturbi del sonno sono invece caratterizzati da un riposo carente per qualità e quantità che provoca disagio e compromette il normale funzionamento sociale e lavorativo del soggetto.

Secondo il DSM IV (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) i Disturbi del Sonno si dividono, in base all’eziologia, in quattro sezioni principali:

1) Il Disturbo del Sonno correlato ad Altro Disturbo Mentale implica un vissuto intenso di disturbo del sonno conseguente ad un disturbo mentale diagnosticabile, spesso un Disturbo dell’Umore o un Disturbo d’Ansia, ma sufficientemente grave da richiedere un’attenzione clinica indipendente;

2) Il Disturbo del Sonno Dovuto ad una Condizione Medica Generale comporta un vissuto intenso di disturbo del sonno conseguente agli effetti fisiopatologici diretti di una condizione medica generale sul sistema sonno-veglia;

3) Il Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze implica rilevanti vissuti di disturbo del sonno conseguenti all’uso concomitante, o alla recente interruzione dell’uso, di una sostanza;

4) I Disturbi Primari del Sonno sono generati da anomalie dei meccanismi che regolano il ritmo sonno-veglia, spesso complicate da fattori di condizionamento.

I Disturbi Primari del Sonno a loro volta sono suddivisi in Dissonnie, caratterizzate da anomalie della quantità, della qualità o del ritmo del sonno, e Parasonnie, caratterizzate da comportamenti anomali o da eventi fisiopatologici che si verificano durante il sonno, durante specifici stadi del sonno o nei passaggi sonno-veglia.

Le Dissonnie, che causano un disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti, comprendono:

a) l’Insonnia Primaria;

b) l’Ipersonnia Primaria;

c) la Narcolessia;

d) il Disturbo del Sonno Correlato al Respiro;

e) il Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno.

Riportiamo di seguito le caratteristiche e i criteri diagnostici dei disturbi appena citati, che in nessun caso dipendono dalla presenza di un altro disturbo mentale (Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo d’Ansia Generalizzato, Delirium, ecc), o dagli effetti fisiopatologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale:

a) L’Insonnia Primaria si caratterizza per la difficoltà ad iniziare o a mantenere il sonno, o per la presenza di un sonno non ristoratore, per almeno 1 mese, e per la presenza di un’affaticabilità diurna associata. Molti dati dimostrano che i vissuti di insonnia sono più frequenti con il crescere dell’età e tra le donne, aggirandosi intorno al 30-40% nella popolazione totale. Normalmente l’Insonnia Primaria esordisce improvvisamente a seguito di uno stress, per poi persistere in conseguenza dell’aumentata reattività e dei condizionamenti negativi (una notevole preoccupazione riguardo l’incapacità di dormire può contribuire allo sviluppo di un circolo vizioso, in cui il soggetto non riesce a prendere sonno);

b) L’Ipersonnia Primaria si caratterizza per un’eccessiva sonnolenza per almeno un mese (o meno se ricorrente), come evidenziato sia da episodi di sonno prolungato, sia da episodi di sonno diurno che ricorrono quasi quotidianamente. Le persone affette da Ipersonnia Primaria, che insorge, generalmente, tra i 15 e i 30 anni di età e colpisce il 5-10% della popolazione, avvertono una sonnolenza che aumenta nel tempo soprattutto in situazioni di bassa stimolazione o di bassa attività (leggendo, guardando la televisione, guidando per lunghe distanze, ecc);

c) La Narcolessia comporta: attacchi persistenti di sonno ristoratore che ricorrono quotidianamente per almeno 3 mesi; la presenza di cataplessia (brevi episodi di improvvisa perdita bilaterale del tono muscolare, più spesso in associazione con emozioni intense) e/o ricorrenti intrusioni di sonno profondo nel passaggio tra il sonno e la veglia, come attestato sia da allucinazioni ipnopompiche (intensa attività immaginativa simile al sogno appena dopo il risveglio) o ipnagogiche (intensa attività immaginativa simile al sogno subito prima di addormentarsi), sia da paralisi del sonno all’inizio o alla fine degli episodi di sonno (i soggetti riferiscono di sentirsi svegli, ma incapaci di muoversi o di parlare). Si stima che una percentuale esigua di persone, 0,02-0,16%, sia affetta da Narcolessia. Normalmente tale patologia, che colpisce ugualmente uomini e donne, ha il suo esordio in adolescenza anche se sintomi di eccessiva sonnolenza diurna già in età scolare possono essere rintracciabili come primi sintomi della Narcolessia;

d) Il Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione comporta un sonno interrotto, con eccessiva sonnolenza o insonnia, che si ritiene dovuta ad una patologia della respirazione correlata al sonno. I fenomeni respiratori anormali comprendono apnea (episodi di cessazione del respiro), ipopnea (respirazione anormalmente lenta o poco profonda) e ipoventilazione (livelli ematici anormali di ossigeno e anidride carbonica), ma soprattutto la sindrome apnoica ostruttiva del sonno. Quest’ultima si caratterizza per apnea, ipopnea, russamenti pesanti e cessazione del respiro che può durare fino a 60-90 secondi e si risolve con russamenti “resuscitativi”. I soggetti con questo disturbo non si sentono riposati al risveglio lamentando una sensazione di ubriachezza da sonno, cefalee sorde e secchezza delle fauci. Tale sindrome è più comune nella mezza età, nei maschi sovrappeso e nei bambini prepuberi con ingrossamento tonsillare;

e) Il Disturbo del Ritmo Circadiano del Sonno si caratterizza per una modalità persistente o ricorrente di interruzione del sonno che porta ad eccessiva sonnolenza o insonnia dovuta ad uno squilibrio tra il ciclo sonno-veglia, richiesto dall’ambiente in cui vive la persona e il suo particolare ritmo circadiano sonno-veglia. I soggetti con tale disturbo, per lo più persone di mezza età, lamentano insonnia in certi momenti del giorno ed eccessiva sonnolenza in altri, con conseguente menomazione nel funzionamento lavorativo e sociale. Tale disturbo presenta delle varianti e precisamente: il Tipo a Fase del Sonno Ritardata che risulta da un ciclo sonno-veglia endogeno ritardato rispetto alle convenzioni sociali; il Tipo da Salto di Fusi Orari che insorge da un ciclo sonno-veglia diverso rispetto a quello richiesto da un nuovo fuso orario; il Tipo da Turno Lavorativo che insorge dal conflitto tra il ritmo di sonno-veglia generato dal sistema circadiano e il ritmo sonno-veglia adattato ai turni lavorativi.

Le Parasonnie sono disturbi caratterizzati da comportamenti anomali o da eventi fisiologici, che prevedono l’inusuale attivazione del sistema nervoso autonomo, del sistema motorio o dei processi cognitivi durante il sonno, specifici stadi del sonno o nei passaggi sonno-veglia.

Le Parasonnie comprendono:

a) il Disturbo da Incubi;

b) il Disturbo da Terrore nel Sonno;

c) il Disturbo da Sonnambulismo.

a) Il Disturbo da Incubi si caratterizza per ripetuti risvegli dal periodo di sonno principale o da sonnellini con ricordo dettagliato di sogni prolungati ed estremamente terrifici, che di solito comportano una minaccia alla sopravvivenza, alla sicurezza o all’autostima. I risvegli si verificano generalmente durante la seconda metà del periodo di sonno; al risveglio dai sogni terrifici, la persona diventa rapidamente orientata e vigile. Tale disturbo riguarda principalmente i bambini tra i 3 e i 5 anni, anche se la stessa popolazione adulta riferisce in percentuale alta di avere occasionalmente degli incubi. Tuttavia, non è possibile stabilire la reale incidenza di tale disturbo;

b) Il Disturbo da Terrore nel Sonno presenta: episodi ricorrenti di brusco risveglio dal sonno, che di solito si verifica durante il primo terzo del principale episodio del sonno, e insorge con grida di paura; terrore e segni di iperreattività del sistema nervoso autonomo, come tachicardia, tachipnea e sudorazione durante ciascun episodio; relativa mancanza di reattività agli sforzi degli altri di rassicurare la persona durante l’episodio; non viene ricordato in dettaglio alcun sogno, e c’è amnesia per l’episodio. Il disturbo è frequente nei bambini (dall’1 al 6%) ha un’incidenza familiare piuttosto alta e negli adulti è stimato intorno all’1%;

c) Il Disturbo da Sonnambulismo manifesta: ripetuti episodi di allontanamento dal letto durante il sonno e di deambulazione nei dintorni, usualmente ricorrenti durante il primo terzo del principale episodio di sonno; durante il sonnambulismo, il soggetto ha un’espressione fissa, vuota, è relativamente non reattivo agli sforzi compiuti da altri per comunicare con lui, e può essere risvegliato solo con grande difficoltà; al risveglio (sia dall’episodio sonnambulico, che al mattino successivo), la persona presenta amnesia per l’episodio; dopo alcuni minuti dal risveglio dall’episodio sonnambulico, non vi è menomazione dell’attività mentale o del comportamento (benché vi possa essere inizialmente un breve periodo di confusione o disorientamento). Circa il 20% dei bambini ha avuto almeno un episodio di sonnambulismo, ma il Disturbo di Sonnambulismo è presente in una percentuale di gran lunga inferiore (tra l’1 e il 5%) e usualmente permane nel corso dell’età adulta, mentre è molto raro che gli episodi ricorrono per la prima volta in soggetti adulti.

Affinché possa essere assegnata una buona terapia è importante compiere un’accurata diagnosi. Quest’ultima viene normalmente effettuata attraverso il monitoraggio di molteplici parametri elettrofisiologici durante il sonno. Si tratta della polisonnografia, che generalmente include la misurazione dell’attività EEG, elettroculografica, elettromiografica, ma anche il flusso d’aria orale e nasale, lo sforzo respiratorio, il movimento del torace o della parete addominale. Di contro, uno dei principali test diurno è il Test Ripetuto della Latenza del Sonno, nel quale si chiede al soggetto di resistere al sonno nello stato sdraiato in una stanza buia e sprovvista di stimolazioni. In realtà a tutt’oggi non esiste una terapia univoca nei confronti della maggior parte dei disturbi del sonno. Oltre all’importanza di un corretto stile di vita e di particolari condotte (alimentazione, attività fisica, alcol, abitudini e stress, ambiente, stato emotivo, ecc), si sono rilevati utili sia la psicoterapia sia la farmacoterapia. Questi ultimi in modo particolare riducono notevolmente i disagi legati al cattivo riposo, anche se possono perseverare con effetti residui durante il giorno successivo. Le psicoterapie, nei loro diversi approcci, sembrano invece migliorare gli aspetti di condizionamento negativo legati alle difficoltà scaturite dallo specifico Disturbo del Sonno. In modo particolare, diversi studi, hanno dimostrato l’efficacia, per questo tipo di disturbi, di terapie comportamentali che adottano tecniche di rilassamento ipnotiche ed autoipnotiche.